| 姓 名 | | 性别 | | 出生年日月 | | 政治面貌 | | ||
| 工作单位及职务，是否为涉密人员及涉密等级 | | 健康状况 | | ||||||
| 家庭主要成员情况 | 称 谓 | 姓 名 | 年龄 | 政治面貌 | 工作单位、职务及居住地（是否取得外国国籍、境外长期或永久居住权） | ||||
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| 组 团 单 位 | | 在团组中拟任职务 | | ||||||
| 出国任务、所赴国家（地区）及停留时间 | | ||||||||
| 出国任务审批单位 | 安徽省人民政府外事办公室 | ||||||||
| 最近一次因公出国时间、所赴国家（地区）及任务 | | ||||||||
| 人员派出单位意见 | 负责人签字 单位盖章 年 月 日 年 月 日 | ||||||||
| 说明 | 本表由因公临时出国人员所在单位填写，按照干部管理权限，报组织人事部门备案，并抄报外事审批部门。 | ||||||||