| 姓名 | | 性别 | | 出生年月 | | 政治面貌 | | ||
| 工作单位及职务、是否为涉密人员及涉密等级 | | 健康状况 | | ||||||
| 家 庭 主要 成员 情况 | 称谓 | 姓名 | 年龄 | 政治面貌 | 工作单位、职务及居住地（是否取得外国国籍、境外长期或永久居留权） | ||||
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| 组团单位 | | 在团组中拟任职务 | | ||||||
| 出国任务、所赴地区 及停留时间 | | ||||||||
| 出访任务审批单位 | | ||||||||
| 最近一次因公赴港澳 时间及任务 | | ||||||||
| 人员 派出 单位 意见 | 负责人签字： 单位盖章 年 月 日 年 月 日 | ||||||||
| 说明 | 本表由因公临时赴港澳人员所在单位填写，按照干部管理权限和人事行政隶属关系，报组织人事部门备案，并抄报外事（港澳事务）审批部门。 | ||||||||