姓名

性别

出生年月

政治面貌

工作单位及职务、是否为涉密人员及涉密等级

健康状况

家

庭

主要   成员   情况

称谓

姓名

年龄

政治面貌

工作单位、职务及居住地（是否取得外国国籍、境外长期或永久居留权）

组团单位

在团组中拟任职务

出国任务、所赴地区

及停留时间

出访任务审批单位

最近一次因公赴港澳

时间及任务

人员   派出   单位   意见

负责人签字：                                单位盖章

         年   月   日                         年   月   日

说明

本表由因公临时赴港澳人员所在单位填写，按照干部管理权限和人事行政隶属关系，报组织人事部门备案，并抄报外事（港澳事务）审批部门。